胆管癌又被称为“小癌王”，恶性程度高。早期胆管癌以手术为主，但术后一年内复发率超过50%；大部分患者发病时已是晚期，晚期胆管癌标准治疗以化疗为主，一线生存期在1年左右，而二线治疗生存时间仅半年，无法达到目前的治疗需求。随着胆管癌分子发病机制的深入研究，精准靶向药物如IDH1抑制剂艾伏尼布等陆续应用于临床，胆管癌也进入了精准诊疗的时代。 本次邀请上海东方肝胆外科医院田涛医生分享的1例胆管癌患者在发现IDH1突变后接受了IDH1抑制剂艾伏尼布治疗，获得了长期疾病控制，且安全性好，患者生活质量高。上海东方肝胆外科医院蒋贝格教授对病例进行了点评与总结。 病例分享者简历 患者基本情况 基本信息：患者男性，72岁。2021年11月因咳嗽咳痰至当地医院就诊。 既往史：高血压病史20年，糖尿病病史40年。脑梗病史7年。冠心病病史2年。 家族史：否认家族遗传病、传染病史、家族肿瘤病史。 检查： B超：肝占位，无腹痛、腹胀，无寒战、高热，无皮肤巩膜黄染。 MRI：肝脏V段见不规则肿块影，大小约43×52mm。 诊断：肝V段占位，肝癌考虑，胆管细胞癌待排。 2上海东方肝胆外科医院就诊 患者于2021年12月前往上海东方肝胆外科医院就诊。 检查： 血常规：白细胞：7.08×109/L，红细胞：4.81×1012/L，血红蛋白：141.0g/L，血小板：195×109/L。 肿瘤指标：AFP、CEA、CA199、PIVKA均为阴性。 MRI：右前叶下段见不规则肿块，邻近包膜略凹陷，大小约61×46mm，T1WI稍低信号，T2WI中等高信号，DWI高信号，动脉期轻度不均匀强化，以边缘强化为主，门脉期及移行期见进一步延迟强化，肝胆期稍低信号。病灶周围数枚类圆形结节，表现方式同主瘤。考虑：肝内胆管癌伴周围子灶形成。 PET-CT：肝右前叶下段稍低密度肿块及结节，考虑胆管细胞癌伴周围子灶形成可能大。 心脏基础疾病：术前心电图提示窦缓（48bpm），遂行Holter检查，提示窦缓（38-76bpm），无大于2秒长间歇，房早、室早伴逸搏心律，短阵房速；心脏彩超提示主动脉瓣二叶畸形，中度返流；冠脉MRA提示前降支中段50-70%狭窄，回旋支远段30-50%狭窄，右冠中段30-50%狭窄，第2转折处中度狭窄不除外。心内科会诊意见：1.考虑病窦，建议术前行临时起搏器安置，保证术中心律稳定；2.心内科随诊。 诊断：肝V段占位，肝癌考虑，胆管细胞癌待排。肝VI段结节，考虑转移。 东方肝胆外科医院PET-CT结果 因肿瘤恶性程度高，手术治疗风险大，经与患者家属沟通后家属决定暂不考虑手术治疗，于2021-12-23在局麻下行经皮肝穿刺活检术。 2022-1-28穿刺病理报告：（肝脏穿刺）肝组织内见腺癌，考虑肝内胆管癌，小胆管型。 免疫组化：CK7(+)，CK19(+)，CD56(+)，C.RP(+)，AFP(-)，Arg-1(-)，Hep-1(-)，GPC-3(-)，P53/ target=_blank class=infotextkey>P53(-)，MUC5AC(-)，MUC6(-)，TTF-1(-)。 样本送检后明确病理结果为肝内胆管癌，基因检测显示IDH1（R132C）和PIK3CA突变。 穿刺样本送检结果 病理诊断：肝内胆管癌，伴IDH1 R132C突变。 首次化疗 因患者年纪较大，身体状况差且肾功能不全给予吉西他滨减量化疗1疗程（1.0g D1.8 静脉滴注 q3w）。患者在接受1个疗程化疗后因基础情况较差停止治疗。 3博鳌医院接受艾伏尼布靶向治疗 2022-3-11患者为接受肝内胆管癌特许药艾伏尼布治疗前往博鳌医院就诊。完善检查示，血钾6.65mmol/L，床边心电图T波高尖，三度房室传导阻滞，给予5%葡萄糖500ml+胰岛素10IU静滴，静推呋塞米20mg治疗，纠正酸碱失衡。 2022-4-19接受艾伏尼布每日1次500mg口服治疗。治治疗期间出现轻微QTc间歇延长，对症治疗后恢复艾伏尼布每日500mg。 2022-5-7心电图：窦性心动过缓，P波增宽，完全性右束支阻滞，不确定心电轴，QT间期延长，QTc：472ms。2022-6-6心电图：窦性心律，完全性右束支阻滞，左前分支阻滞，房性早搏，QTc间歇440ms；经过对症治疗后，恢复艾伏尼布用药。 入院前心电图 2022-5-7心电图、2022-6-6心电图 生活质量表 靶向免疫联合治疗 艾伏尼布持续治疗5个月后，患者完全可自主活动，生活质量良好，病灶持续疾病稳定（SD）。为进一步控制病灶，患者于8月开始接受联合免疫治疗。 2022-9-26评估结果：肝内胆管肿瘤化疗后复查，弥散信号减低，肝VI段结节，考虑转移，有增大。右肾小囊肿肝内胆管肿瘤化疗后复查，弥散信号减低，肝VI段结节，考虑转移，有增大。右肾小囊肿。 临床评估结果：肝内胆管肿瘤整体稳定。 病例点评 由于患者基础疾病较重，在晚期一线化疗后不耐受进入二线治疗，穿刺活检后基因检测显示IDH1突变。IDH1抑制剂艾伏尼布于2021年8月获FDA批准用于晚期胆管癌的二线治疗5，在2022年初引入海南博鳌国际医院。艾伏尼布精准靶向IDHI突变，降低肿瘤代谢产物2-HG，促进肿瘤细胞正常分化，从而达到抑制肿瘤的作用，大型III期临床研究ClarIDHy证实艾伏尼布可显著延长患者生存至10.5个月，降低死亡风险达51%，三级以上治疗相关不良反应仅为7%6。最新版NCCN指南和CSCO指南均推荐艾伏尼布用于IDH1突变的胆管癌患者的治疗7-8。 该患者于2022年4月接受艾伏尼布单药治疗，于2022年8月联合免疫继续治疗，在接受艾伏尼布单药及联合治疗近7个月时间，病灶保持稳定状态，且耐受性良好。该患者有心脏疾病基础，在艾伏尼布用药期间出现轻微的QTc间歇延长，经过补钾对症治疗后情况改善，恢复艾伏尼布每日500mg的剂量。目前定期心电图检测，无其他不良反应且生活质量较高。 期待未来艾伏尼布的胆管癌适应证能够尽快在国内获批，为广大治疗选择有限的胆管癌患者提供更多的临床获益。 参考文献： 1.Banales JM, et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2020 Sep;17(9):557-588. 2.Ouyang G, et al. Cancer. 2021 Jul 1;127(13):2238-2250. 3.Pirozzi CJ, et al. Nat Rev Clin Oncol. 2021 Oct;18(10):645-661. 4.Cleven AHG, et al. Clin Sarcoma Res. 2017; 7:8. 6.Zhu AX, et al. JAMA Oncol. 2021 Nov 1;7(11):1669-1677. 7.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelnies) for Hepatobiliary Cancers. 2022 version 3. 8.CSCO胆道系统肿瘤诊疗指南.2022.病例介绍
病例点评专家简介
更多
